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【专家论坛】儿童急腹症

日期:2019-04-15 06:08:04 来源:互联网 编辑:小狐 阅读人数:342

急腹症为儿科常见病之一,主要是指腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生急剧病理变化而产生的以腹部症状体征为主,同时伴有全身反应的疾病,而儿童急腹症还包括先天性畸形所导致的急症,多指需要手术治疗的腹腔内急变。引起儿童急腹症的病种较多,往往起病急、进展快、变化多,且婴幼儿不会准确表达腹痛的部位、性质及持续时间,也不配合查体及各种辅助检查,故早期诊断困难,易漏诊、误诊。若不能及时诊治,可导致严重后果。现简单介绍儿童急腹症的病因、临床特征、诊断及急诊处理。

病因

引起儿童急腹症的疾病较多,主要包括阑尾炎、肠套叠、梅克尔憩室炎、肠扭转、肠梗阻、急性胰腺炎等各种内外科疾病,其中阑尾炎、肠套叠最为常见,分别约占急腹症的25%和14%。儿童急腹症发病与年龄密切相关,如2岁后阑尾炎的发病机会明显增多;肠套叠多在2个月~2岁发病,尤以5~9个月发病率最高;腹股沟斜疝嵌顿高发期在4岁以下,2岁以内最多见。现主要介绍引起急腹症的几种常见疾病。

1.阑尾炎

阑尾炎占儿童急腹症的首位,好发于6~10岁儿童。典型的临床表现为转移性右下腹痛、发热、呕吐、右下腹局部压痛和肌紧张、白细胞增高等。学龄前期儿童临床表现与类似,婴幼儿则与年长儿有很大差异,误诊率较高。婴幼儿阑尾炎的腹痛特点为“颠簸痛”且肌紧张可不明显,全身及消化道症状明显,如高热、嗜睡、呕吐、腹泻等,腹部体检时若出现可疑体征时,应高度怀疑本病的可能。

2.肠套叠

肠套叠也是常见的儿童急腹症之一,可继发于过敏性紫癜、淋巴瘤、纤维囊性变等疾病。阵发性哭吵、呕吐、腹痛、便血及腹部肿块是急性肠套叠的主要症状,果酱样大便是该病的重要特征。腹部体检时,多在右上腹可扪及腊肠状肿块。若处理不及时,可出现肠梗阻坏死等全身症状。极少数病例可发生于新生儿时期。

3.肠梗阻

肠梗阻分为机械性肠梗阻和性肠梗阻。机械性肠梗阻具有腹痛,呕吐,腹胀,肛门停止排气、排便4大症状,腹部体检可发现肠型或蠕动波及肠鸣音亢进等体征,X线提示腹部液平;性肠梗阻无肠蠕动亢进的表现,但可出现高度腹胀及肠鸣音消失等体征,X线提示大小肠全段充气扩张。

4.嵌顿疝

嵌顿疝诊断多无困难,患儿可出现腹痛、哭吵、频繁呕吐及疝内容物不能回纳,局部皮肤红肿发热,伴局部压痛,严重时伴有肠梗阻或肠绞窄症状,肠绞窄坏死时可出现全身中毒症状。

5.腹部外伤

腹部外伤也是儿童常见的急腹症,分为闭合性外伤和开放性外伤。若涉及腹内空腔脏器,可出现腹膜炎症状;若涉及腹内实质性脏器,可出现内出血,损伤大血管时,危及生命。当肝脾破裂时,出血量较大,应注意失血性休克的表现;胰腺损伤时,可出现急性胰腺炎的表现,血、尿、腹腔内渗液淀粉酶增高;消化道损伤时,可出现气腹,腹部立位片出现膈下游离气体。

6.急性胰腺炎

儿童急性胰腺炎的病因与不同,与外伤、胆胰管畸形、药物、病毒感染等因素相关,分为水肿型和出血坏死型。急性胰腺炎典型症状为上腹痛、发热、恶心呕吐等,水肿型临床表现轻,预后较好。出血坏死型预后较差,有以下特征之一,应高度怀疑:1)剧烈腹痛,早期即可出现全身中毒症状;2)明显的腹膜炎体征,伴血性腹水及性肠梗阻;3)出现腹壁Grey-Turner征或Cullen征;4)腹水中淀粉酶增高,血钙低,血糖高等,胰腺CT提示胰腺广泛坏死。后期部分患儿可出现胰腺假性囊肿,4~6周可自行吸收。

临床特征

儿童急腹症往往以腹部急性症状就诊,主要表现有呕吐、腹痛、腹胀及消化道大出血等,而临床上以腹痛最为常见。对于婴幼儿来说,很难获取详细准确的信息,但年长儿童可以清楚地描述腹痛的开始部位及变化,值得注意的是,最疼痛的部位往往是原发病的部位,有助于疾病的诊断。一般来说,如果是右上腹痛,须考虑是肝胆问题;右下腹痛,需考虑阑尾、右卵巢及输卵管、右输尿管等;左上腹痛,可能是胃、脾、胰、大肠左段;左下腹痛则可能是乙状结肠、左卵巢及输卵管左输尿管等;若肚脐周围疼痛,主要表示为小肠疾病。腹痛的性质也很重要,阵发性绞痛提示空腔脏器的痉挛痛或梗阻性疼痛,以肠套叠为最典型;持续性可忍受的腹痛,多为内脏的炎症,往往提示可能为疾病的早期或内科问题;持续性较为严重的腹痛,并伴有肌紧张、压痛及反跳痛提示炎症已累及壁层腹膜,出现了急性腹膜炎;持续性腹痛伴阵发性加剧,常提示肠痉挛与肠系膜血运障碍同时存在,如绞窄性肠梗阻。

除腹痛外,最常见的症状为呕吐。呕吐物的性质是判断疾病的重要依据,呕吐物呈咖啡色,见于上消化道出血;呕吐隔餐或隔日食物,见于幽门梗阻;呕吐物含胆汁,多见于十二指肠乳头以下部位的梗阻;呕吐物含粪渣样物,则提示低位肠梗阻;呕吐物中有蛔虫,见于胆道/肠道蛔虫症。

腹胀也是急腹症常见症状之一,由肠道大量充气或大量腹腔积液造成,严重时会影响呼吸功能,不能平卧。体检时可发现腹部隆起,腹壁静脉显露或怒张或高度扩张的肠型;高度腹胀时,腹壁皮肤发亮,肿胀积液;腹壁发红多见于腹膜炎、坏死性小肠结肠炎等。腹部听诊肠鸣音亢进及高调气过水声,提示机械性肠梗阻;肠鸣音消失提示性肠梗阻。

诊断

详细的病史询问、全面细致的体格检查及适当的辅助检查均是诊断小儿急腹症必不可少的因素。其中,辅助检查对于急腹症的诊断和鉴别诊断非常重要,主要包括以下检查。

1.X线检查

疑有急腹症的患儿应先行X线检查,常规包括仰卧位和立位,必要时需行侧卧位检查。仰卧位便于观察腹腔内肠管的全貌,立位可观察气液平;怀疑肠梗阻时,侧卧位摄片可观察直肠内的气体,明确梗阻是否为完全性。

2.腹部B超

超声检查无放射性损害,简单易行,能清楚显示腹部多种器官的形态、大小、断面及动态改变,对评价肝脏、胆道和盆腔方面的急腹症价值较大。近年来,床边B超在儿科中应用逐渐成熟,在急诊科可随时操作,值得提倡。

3.腹部CT

CT对软组织鉴别能力较强,能发现异常密度改变,有助于胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻及实质脏器破裂等多种原因所致急腹症的诊断。与相比,腹部CT对儿童的诊断作用更大,当怀疑急性胰腺炎、憩室炎、胃肠道穿孔、肠梗阻、肠缺血时,推荐增强CT检查。

4.腹部磁共振成像(MRI)

MRI无电离辐射,能良好的解剖信息和软组织分辨率,研究提示MRI在诊断和排除急性阑尾炎,具有较高的准确性,敏感性和特异性分别达到100%和99%。但由于MRI费时且费用高,并未广泛应用于急腹症。

5.腹腔穿刺

腹腔穿刺用于大量腹腔积液者,穿刺液的性状及实验室检查对诊断帮助很大。若穿刺液为血性,说明腹腔内出血;穿刺液混浊,提示腹腔感染;穿刺液为胆汁性,提示胆道穿孔;穿刺液为褐色液,提示为胰腺炎坏死组织液等。

6.其他方法

其他方法包括血、尿、常规,血气、电解质、某些酶、生化检查、放射性核素扫描及腹腔镜探查等,对患儿的诊断及病情严重程度评估均有帮助。白细胞和中性粒细胞比例增高,有助于感染的诊断;血红蛋白下降,可能有腹腔内出血;血小板进行性下降,应考虑有无合并弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)尿中有大量红细胞提示系结石或肾损伤;血、尿、腹腔渗出液淀粉酶增高提示急性胰腺炎;严重水、电解质和酸碱紊乱则提示病情严重。

如何正确地诊断急腹症,需要良好的临床思路。诊断时,应首先考虑是否真的存在急腹症,应警惕腹外疾病的可能,如胸膜炎症刺激膈肌可引起腹部放射痛;学龄期的暴发性心肌炎也可以消化道症状为首发表现。因此,首先要排除腹外疾病引起的腹痛。其次,要区别功能性腹痛和器质性腹痛。功能性腹痛往往部位不固定且腹膜炎体征不明显,多由消化不良、肠炎、胃肠痉挛、过敏性紫癜等内科疾病引起,但也因警惕后期可能进展为外科情况,如过敏性紫癜可造成肠套叠、肠坏死;器质性腹痛往往部位固定,疼痛持续并逐渐加剧,腹部体征也较为明显,多由阑尾炎、肠梗阻、腹膜炎、消化性溃疡等外科疾病引起。最后,应警惕一些青春期疾病引起的急腹症,如卵巢/卵巢肿瘤蒂扭转或扭转等。

急诊处理

能否得到及时诊断和早期有效的治疗,与预后密切相关,因此儿童急腹症的处理原则为“及时、正确、有效”在处理小儿急腹症时,应考虑病情危重程度、是否需要紧急处理、有无急诊手术指征、是否可以保守治疗等因素,并快速作出决定。对于病情稳定,但诊断不明的患儿,可边检查边对症处理,密切观察病情变化,具体流程见图1。

【专家论坛】儿童急腹症(图1)

当起病时间短,全身情况好,生命体征基本正常,无腹膜刺激征,无肠坏死肠穿孔征象时,可考虑内科保守治疗,包括禁食、胃肠减压、解痉镇痛、抗生素应用、补液及纠正内环境和电解质紊乱等综合手段。急腹症患儿若出现呼吸不稳定,应根据氧合情况给予不同的给氧方式(鼻导管、面罩或气管插管)若循环不稳定,则考虑给予液体复苏、血管活性药物应用等措施。目前血液净化等先进技术也已应用到小儿急腹症领域,有文献报道,连续血液净化治疗可迅速降低重症急性胰腺炎患儿血液淀粉酶、脂肪酶等指标,稳定内环境,阻断全身炎性反应,改善脏器功能和体液平衡,是儿童重症胰腺炎综合抢救治疗的重要有效手段。

对于大多数急腹症患儿来说,外科手术仍是主要的治疗手段。一旦出现下列情况,应立即考虑剖腹探查:1)典型的腹膜炎征象;2)肠梗阻征象;3)保守治疗无效,症状、体征加重;4)怀疑肠重复畸形、梅克尔憩室及附件扭转等情况;5)诊断性腹腔穿刺抽出不凝血液、脓液或消化液者;6)诊断不明的腹腔内疾病。目前腹腔镜技术先进高端,既能多角度观察腹腔内情况,起到诊断作用,又能快速处理原发的外科疾病,已逐渐替代传统的开腹手术。外科技术灵巧性高,解剖精确,且并发症少,虽然目前国内儿科应用较少,但相信不久以后,该技术将是儿童急腹症微创手术的发展方向。

总之,儿童急腹症的病因不一,临床表现严重程度不一,需要临床医师结合病史、体格检查、必要的辅助检查做出综合判断。对于保守治疗无效者,外科手术是主要治疗手段。对于诊断困难者,应反复多次体检及辅助检查,密切评估病情轻重,并请多学科会诊,有利于提高儿童急腹症的诊治水平。

本文相关词条概念解析:

腹痛

腹痛,中医病名。是临床常病证之一,可由多种原因引起,以脏腑气机不利,脏腑失养,经脉气血阻滞,不通则痛为基本病机,以寒热虚实为辨证纲领。病位在腹,病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胱、大小肠等。临床应根据不同证候,分辨寒热的轻重,虚实的多少,气血的深浅,以“通”为治则,实则攻之,虚则补之,热者寒之,寒者热之,滞者通之,随病机兼夹变化,或寒热并用,或攻补兼施,灵活遣方用药。

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