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一名轮转住院医生眼中的“老年医学科”

日期:2018-12-14 06:46:22 来源:互联网 编辑:小狐 阅读人数:126

坐落于百年协和老楼,老年医学示范病房是一个年轻而富有活力的地方。作为一名轮转住院医,本人有幸在这支具有丰富临床和护理经验的跨学科老年医学团队(multi-disciplinary team, MDT )里深入学习,参与查房并参加临床病人的实践。

老年科常见病、慢云集,尽管在其他科室比如说肾内科、心内科等都存在各种慢共存的,共同面临多躯体共病,多重用药的难题,但是老年医学了一种“全人”的视角,从躯体-社会-心理角度看待疾病。本文以住院轮转期间经典案例,就老年医学基本理论进行探讨。

一名轮转住院医生眼中的“老年医学科”(图1)

一、老年综合评估(CGA)与临床决策

田XX,85岁女性,因“体检发现腹膜后淋巴结进行性肿大,周期性发热,纳差,消瘦”入院。入院诊断:非霍奇金淋巴瘤、贫血。查体:生命体征平稳,BMI 15kg/m2。CGA:日常生活能力评分(ADL 0-6分) 1分,使用日常工具能力评分(IADL 0-8分)0分,功能状态量表(KPS 0-100分 )30分,失能。

孙XX,77岁女性,因“呛咳后午后发热”入院,入院考虑肺部感染,经检查发现占位。既往:慢性肾功能不全,长期规律透析中,2月前新发脑梗死,高血压、糖尿病、冠心病、阵发性房颤。CGA:ADL 0分,IADL 0分,KPS 10分,谵妄,失能。

老年综合评估(Comprehensive Geriatric Assessment,CGA)为老年医学了全面的评估体系,除了既往从疾病本身看待疾病预后和决策以外,首次从功能状态看到了疾病的转归,并且予以量化。这种评估是针对老年综合征进行干预,但也有助于判断预后和临床结局。

研究已证明CGA的功能、认知、营养和社会成分是住院死亡率的预测因素,表明CGA作为一种预后工具,并最终参与甚至决定临床决策。从CGA角度出发,我们可以知道对住院的老年人该做什么,还能做什么,不应该做什么,具体来说,就是依据CGA进行个体化综合干预。

比如,CGA是老年非霍奇金淋巴瘤(NHL)选择最佳治疗方法的重要工具,根据CGA评估老年患者的功能状态,不同的功能状态制定不同的治疗方案。健康患者,ADL、IADL量表正常,无相关共病,可以接受强化化疗。具有共病或ADL部分缺失的患者,可以根据年龄调整化疗剂量或接受低剂量化疗。高龄衰弱患者,具有多种共病和ADL、IADL严重缺失的患者,应予姑息或缓和治疗为主,以维持生活质量。因此,纳入CGA将有助于改善高龄NHL患者的决策。类似的,新近的研究如多发性骨髓瘤及其他血液肿瘤,头颈部肿瘤及其他实体瘤,心力衰竭、慢性肾脏病等,CGA都纷纷被研究者们纳入疾病的分层和治疗决策中。

案例总结:案例一中如果单从疾病本身出发,作为惰性淋巴瘤,目前骨髓浸润可能,治疗指征是明确的,但是结合患者的CGA结果,患者已严重失能,治疗决策应考虑患者的功能状态及自主意愿。案例二中患者入院发现占位,但患者长期卧床、透析、多种共病,如果从疾病出发,无论是检查手段还是治疗方式,都是相当棘手的。但如果结合CGA讨论,患者失能、谵妄,长期预后不佳,那么治疗应该是倾向于缓和对症治疗。CGA为制定治疗决策了依据。

简而言之,年龄并不是疾病预后的最后因素,同样是85岁老年人,可以健步如飞,也可以没有什么疾病就卧床不起,颤颤巍巍。对于功能状态可以康复的,早期干预;对于功能状态已经失能、认知功能下降、疾病预后不好的老人,则可以应用缓和医疗技术,以减轻病人和家庭成员的痛苦为主,这就是对医学到底能够做什么的反思。目前大部分医疗手段诸如手术、放疗、化疗、乃至支持治疗本身对病人都可能增加痛苦,而且对CGA评估预后较差的病人过度治疗无法逆转原发病进展,反而增加医疗资源的浪费,从疾病-社会-心理层面出发,生命的质量和尊严要凌驾于生命长度之上的,既体现人文关怀也提高社会效益。

一名轮转住院医生眼中的“老年医学科”(图2)

二、营养支持优先

张XX,88岁女性,因“进行性纳差、消瘦2年余”入院。近2月家属发现患者日夜颠倒,进食进行性减少,记忆减退,服用药物错乱,反复出现跌倒,送患者至养老院。后患者出现饮水呛咳,吞咽困难,送至急诊,检查提示:贫血,低钠,低钾,低磷,低钙,C反应蛋白和血沉升高,查体:/59mmHg,BMI 16kg/m2,恶病质,舟状腹,腹韧,余心肺腹(-)CGA:分,IADL 0分。微营养评分(MNA-SF) 0分。

营养支持优先原则,有充分的证据表明,老年人营养摄入不良可能会带来一系列不良后果。营养不良明显增加发病率和住院率,降低生活质量,增加死亡率和医疗费用,老年人营养不良是一种尚未充分认识到的疾病,却可以得到早期有效的治疗。

体质指数(BMI)对老年人并不适用,并不能充分反映老年人的营养状况,因为它没有考虑到由于年龄增长而导致的功能的变化,因此建议老年人使用营养筛查工具。微营养评估简表(MNA-SF)是常用的评估工具,不仅方便、简单,而且具有充分的敏感性和特异性。筛查营养不良是老年人营养支持的第一步。营养师的个性化指导或者肠内营养剂的及时补充可以进一步改善患者的功能状态。以骨骼肌减少症(肌少症,sarcopenia)的营养干预为例,摄取足够的膳食蛋白质和进行抗阻力运动认为是促进肌肉健康老化和减少机能衰退可逆的关键因素,推荐蛋白质日摄食量为 1.0 - 1.5 g/kg/day,建议通过每天三顿正餐每次摄入25 ~ 30克蛋白质来实现。

案例总结:患者进行性的进食困难被家属忽视,没有把营养不良当成疾病看待,没有采取及时的干预,后期就悄无声息进入了慢性炎症状态,全身炎症消耗很重,晚期进入恶液质,代谢电解质紊乱,继发体液和细胞免疫功能缺陷。营养优先原则是在其他科轮转以后总结的一个惨验,专科着重考虑原发病的诊治,恨不得挖空心思早点把背后的原发病一夜之间剥空于世而大快人心,然而对于全人理念来说,原发病治疗尽管不能忽视,然而就算是原发病治疗不明朗的前提下,营养支持都是能够改善病人状态的,而不是等到原发病明朗以后了,病人已经出现恶液质了而无法挽回。

三、社会心理功能康复探讨

关XX,85岁女性,以“右手抬举困难21月,加重1月”肩痛查因入院。既往:高血压、骨质疏松。个人史:生活积极乐观,近期在海南旅游,喜欢跳舞。查体无殊。CGA:功能状态:分,分,握力:18.6kg(左手)步速 1.06 m/s,3米起立行走试验 9.11s,平衡试验并足、半足、全足均可完成、5次起坐试验9.61s。

李XX,55岁男性,因“冠心病支架术后5年,复查CTA发现三支病变”入院。患者因爬山后出现胸闷,长期在家中,活动少。既往:原发性醛固酮增多症、糖尿病、脑梗死。个人史:对健康宣教依从较差,大量吸烟、饮酒。查体:BMI 32,肥胖体型,心肺腹(-)

所谓健康,社会参与度也是个判断依据,并且可以改变的。疾病的症状可以被社会心理的问题加重并反之加重社会心理问题本身,所以医疗过程不能忽视社会心理功能的康复。老年患者抑郁,焦虑,害怕跌倒,适应障碍,神经精神认碍,和老人照料支持应该都纳入CGA评估中,以确定可能影响康复和生活质量的突出问题,早期心理和社会支持的介入会改变疾病预后,通过临床实践发现临床意义和实用价值突出。

四、早期干预理念

早期干预理念,所谓上医治未病,比如上述案例3中,等到患者因为多躯体共病、长期营养不良恶病质来看病,和早期营养筛查并干预的预后是不能同日而语的;案例5中,等到患者心脑血管并发症全都出来,已经脑出血、脑梗、心肌梗死,和早期控制血压、血糖、血脂、尿酸,改变不良生活习惯,患者的预后将完全不同;再如有的老年患者既往骨折后行手术治疗,但追问病史,患者竟然连骨密度筛查和补钙都没有,手术做的再成功,患者还是要承担骨质疏松可能导致再骨折风险,早期筛查和干预比治疗终末期疾病更有价值。

五、日常护理理念

沙XX,66岁女性,因“糖尿病20年,近20天食量减少,反复低血糖”入院,既往:高血压、消化性溃疡、结肠多发息肉。CGA:认知能力:MMSE评分:19分(大学本科文化)MNA-SF评分:3分。尿便情况:无尿失禁,有便失禁,并每周大于1次,便秘,反复出现肠梗阻。功能状态:分;分。

案例7中的患者本来是一个调整降糖方案入院的,经历1周调整,逐步减量胰岛素后,血糖基本稳定,本来可以出院了。但患者2天便秘后就出现了腹痛,停止排气、排便。一个本可以早期出院的患者,后来就不得不开始肠梗阻的保守治疗。肠梗阻3天后患者就出现无尿1日,完善立位腹平片发现“积气”考虑急性尿潴留,又予患者导尿。

临床实践后,经过多个案例验证,充分认识家庭社会支持对老年的预后关系,一个家庭支持护理周到的老人,和被儿女视为负担全部丢给医院管的老人,两者的预后是完全不同的,具体有待RCT研究进一步探讨。

特别鸣谢:感谢老年医学科领导的教导、临床实践的指导和理论学习的支持。

一名轮转住院医生眼中的“老年医学科”(图3)

柯万海

毕业于广东医科大学,现就读于北京协和医学院阜外医院,目前在协和医院内科轮转。

一名轮转住院医生眼中的“老年医学科”(图4)

康琳副教授点评

这位第二年轮转住院医在老年医学科短短两个月的轮转期间内,保持了一贯的学习热情,对待每一个病例都保持了作为一名医生对病因的极大好奇心,积极地查阅文献、询问病史,并将CGA这一工具活学活用到每一个案例中。相信老年科的轮转会对他今后的工作起到一定的帮助作用,也期待这名住院医在今后的工作中继续保持这种学习热情,加强沟通,成为真正的“大内高手”

本文相关词条概念解析:

患者

指等候接受内外科医师的治疗与照料的病人(高级汉语词典)。

老年医学

老年医学既是老年学的一个分支,也是医学科学的一个组成部分。作为比较古老而简单的老年医学,2000年前已有记载。然而,近代老年医学则始于20世纪初期。“老年医学”这一名词就是一位美国学者于1909年首先提出的。随着时代的进步,其内容也在逐渐扩大。如20世纪20年代开始了临床研究和观察,40年代主要是病理形态的研究,50年代以生理功能及生物化学为主,60年代以后发展到细胞生物学与分子生物学的研究。

网友评论
  • 菟子的耳朵
    勇士便已经体会到了格林缺阵的不适应
    2019-12-08 12:25 70
  • 一树梨花8
    就像上文说道的,格林在勇士队的作用是不可替代的
    2019-12-07 16:30 257
  • 琥珀设计—
    所以说,格林在勇士队的地位是十分重要的,并且,很难去替代
    2019-12-08 09:44 876
  • 小比特
    而本赛季,假如格林不打,无疑对于勇士队的影响会更突出
    2019-12-11 00:05 210
  • 爱不需要理
    韶华去梦魂牵,只留情丝不断
    2019-12-06 09:54 538
  • 北纬66度小
    不得不说辽宁队国内球员的实力确实很强,可以说几乎每个位置上都有进过国家队的球员
    2019-12-06 07:28 791
  • 鹰飛去tic
    格林伤退对勇士的影响有多大?
    2019-12-02 01:13 394